Formulaire d’adhésion au dépôt direct en ligne

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Identification de l’institution financière du bénéficiaire

Nom de l’institution (caisse ou succursale bancaire)*

Adresse (rue, ville, province) de l’institution*

Code postal*

No d’institution*

No de transit ou de succursale*

Folio ou No de compte*

Autoristion du bénéficiaire

Nom et prénom du responsable*

Raison sociale du fournisseur*

Adresse (rue, ville, province) *

No de téléphone ( xxx-xxx-xxxx )*

Code postal*

Courriel pour la confirmation de paiement*

Spécimen de chèque

IMPORTANT Joindre un spécimen de chèque ou une photocopie de chèque portant la mention « ANNULÉ ». Si vous changez d’institution financière, veuillez en aviser la personne responsable des comptes payables à la Ville le plus rapidement possible.

Autorisation

Nom du responsable*

Prénom

Nom de famille

Signature*

En cochant cette case, j'atteste en tant que responsable que les déclarations dans la présente demande sont exactes et complètes.

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