Demande de vote par correspondance

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Demande de vote par correspondance | Électrices et électeurs admissibles

IDENTIFICATION DE L’ÉLECTRICE OU DE L’ÉLECTEUR

Prénom*

Nom*

Adresse sur le territoire de la municipalité

Numéro et nom de voie*

Municipalité*

Appartement

Code postal*

Adresse pour l'envoi de la trousse de votation est différente ?

Oui

Adresse pour l'envoi de la trousse de votation

Numéro et nom de voie

Municipalité

Appartement

Code postal

Date de naissance*

Numéro de téléphone*

Adresse électronique*

DÉCLARATION DE L’ÉLECTRICE OU DE L’ÉLECTEUR SUR SA SITUATION*

Mon domicile est situé dans la Ville de Thetford Mines et je suis incapable de me déplacer pour des raisons de santé.

Je suis la proche aidante ou le proche aidant d’une électrice ou d’un électeur domicilié dans la ville de Thetford Mines qui est incapable de se déplacer pour des raisons de santé et mon domicile est situé à la même adresse que cette personne.

J'aurai 70 ans ou plus le jour du scrutin et la municipalité a adopté une résolution permettant aux électrices et aux électeurs de ce groupe d'âge de voter par correspondance.

Je respecte une ordonnance ou une recommandation d'isolement des autorités de la santé publique(1) car :
- je suis de retour d'un voyage à l'étranger depuis moins de 14 jours;
- j'ai reçu un diagnostic de la COVID-19 et je suis toujours considéré(e) comme porteur(teuse) de la maladie;
- je présente des symptômes de la COVID-19;
- j'ai été en contact avec un cas soupçonné, probable ou confirmé de la COVID-19 depuis moins de 14 jours;
- je suis en attente d'un résultat au test de la COVID-19.

(1) L'électrice ou l'électeur qui respecte une ordonnance ou une recommandation d'isolement des autorités de santé publique peut transmettre une demande de vote par correspondance uniquement à partir du 17 octobre 2021.

DEMANDE DE VOTE PAR CORRESPONDANCE

Prénom*

Nom*

Date*

Signature*

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